上海两家中医馆两年炮制 5 万条虚假就诊记录，骗取医保基金超 1200 万元，120 余名涉案人员被采取刑事强制措施 —— 这起案件揭开了中医馆沦为医保诈骗 “流水线” 的隐秘一角。从 “卡到人不到” 的虚假诊疗到名贵药材串换，从黄牛揽客到饮片厂造假，这条分工明确的诈骗链条，暴露出中医诊疗监管中的多重漏洞，更折射出医保基金安全防护体系的薄弱环节。

诈骗 “流水线” 的高效运转，首先源于全链条团伙化运作的精密设计。此案中，以严某为首的犯罪团伙构建了 “管理层 + 职工 + 黄牛 + 参保人 + 饮片厂” 的完整利益网络，形成环环相扣的造假闭环。在源头端，中医馆管理层以业绩考核和升职诱惑威逼职工参与造假，甚至直接指使内部人员虚构就诊记录，医院职工赵某及其配偶半年内 “就诊” 300 余次，成为虚假诊疗的 “标杆”。在客源端，团伙联合养生店从业人员等 “黄牛”，通过情感慰藉加小利诱惑，以免费推拿、百元现金或每月数百元租金，招揽 50 至 80 岁老年人出租医保卡，仅赵某便定期驾驶商务车接送邻居跨省就诊。在执行端，医护人员省去问诊环节直接让参保人签字，同一时段 2-3 人实际就诊却生成十余条记录，完美上演 “人到人不到” 的戏码。在收尾端，严某利用自有饮片厂，将处方中的党参、鹿茸等名贵药材私吞，替换为价值不足 1% 的廉价汤剂，再通过邮寄制造配送假象，实现 “骗保 - 变现” 的最后一步。

中医诊疗的监管技术短板，为诈骗提供了天然的 “灰色空间”。与西医检查数据可量化、药品成分清晰不同，中医理疗和药材使用的模糊性成为监管难点。针灸、拔罐、推拿等理疗项目是否实际开展、服务次数是否达标，难以通过技术手段全程留痕，犯罪团伙正是利用这一点虚开理疗项目，单条记录即可套取数百元医保资金。中药饮片的监管更具挑战性，药材等级、生长年限、配伍比例缺乏统一的量化标准，即便专业人员也需仔细甄别，普通参保人和监管人员根本无法判断处方与实际配发药材是否一致。这种 “信息不对称” 使得名贵药材串换成为中医馆骗保的 “常规操作”，两年间 5 万余次串换未被及时察觉，凸显监管技术的滞后性。

医保政策的执行漏洞，为诈骗团伙打开了 “便利之门”。当前多数地区对中医诊疗的医保报销设置了年度限额，但对就诊频率、处方合理性的动态监控不足。涉案中医馆精准利用这一漏洞，将参保人就诊频率固定为每 12 天或 24 天一次，每次开具相似处方，这种明显违背就医规律的模式，直到医保部门开展大数据筛查才被发现。更值得警惕的是，部分地区对民营中医馆的资质审核流于形式，涉案的逸养中医门诊部和三针堂中医馆不仅顺利取得医保定点资格，其关联的饮片厂还能正常开具配送凭证，形成 “诊疗 - 配药 - 报销” 的虚假闭环。此外，对老年人医保账户的保护机制缺失，使得这一群体成为黄牛重点拉拢的对象，沦为骗保工具而不自知。

中医馆骗保 “流水线” 的形成，还与行业生态乱象密切相关。近年来民营中医馆数量激增，部分机构缺乏核心诊疗能力，转而将医保报销视为 “盈利捷径”。涉案中医馆管理层将骗保收益与职工绩效挂钩，形成 “全员参与、利益共享” 的腐败文化，甚至通过威逼利诱迫使员工服从。更严重的是，一些中医馆与药材供应商、黄牛群体形成长期利益联盟，将医保基金转化为 “灰色产业链” 的收入来源。这种乱象不仅侵蚀医保基金，更损害中医行业声誉，导致公众对民营中医馆的信任度持续下降。

此案的侦破为医保监管敲响警钟。目前上海已启动中医诊疗智能监控系统，通过区块链技术实现处方、药材、配送全流程溯源，并建立 “就诊频率异常”“药材价格虚高” 等预警模型。但要彻底遏制中医馆骗保乱象，还需构建 “技术监管 + 制度完善 + 行业治理” 的三重防线：在技术层面推广中医理疗视频留痕、药材溯源码应用；在制度层面细化中医诊疗报销标准，强化医保基金动态巡查；在行业层面规范民营中医馆资质审核，建立从业人员诚信档案。唯有如此，才能堵住监管漏洞，守护好群众的 “救命钱”，让中医馆回归治病救人的本源。