医保基金作为人民群众的 “看病钱”“救命钱”，容不得半点侵占。近日，国家医保局通过大数据智能筛查与飞行检查联动，成功查处河南省郑州市、周口市两家定点医院涉嫌欺诈骗保案件，涉案违规医药费用累计达 179.1 万元。目前，两地多部门已启动联合惩戒，涉事医院被解除医保服务协议，相关问题线索已移交司法机关进一步追责。

数据预警锁定可疑线索 飞行检查精准出击

2024 年 5 月中旬，国家医保局依托全国统一医保信息平台的大数据监管模型，对河南省医保基金使用数据进行全面筛查，郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院的多项异常数据进入监管视野。平台监测显示，两家医院存在住院频次异常、检查项目与收费不匹配、诊疗数据逻辑矛盾等多重疑点，国家飞行检查组随即于 5 月 11 日至 23 日展开专项检查。

据了解，此次检查是国家医保局强化常态化监管的重要举措，通过事前数据建模分析、事中现场核查取证、事后闭环处置的全链条监管模式，精准打击各类医保欺诈行为。这种 “数据先行、靶向检查” 的方式，正是当前医保基金监管的核心手段，让隐藏的违规行为无所遁形。

郑州豫丰医院：多项造假手段触目惊心

飞行检查组在郑州管城豫丰医院核查发现，这家仅有 30 余张床位、日均在院患者约 10 人的小型医疗机构，存在一系列严重违规问题，涉及违规医药费用 102.3 万元。

最引人关注的是其涉嫌虚假住院的操作：检查期间查实 8 人以上 “组团入院、同步出院” 的异常案例达 5 起，更出现患者与紧急联系人年龄同为 50 多岁的逻辑矛盾记录。在诊疗数据方面，医院伪造检查报告的行为尤为恶劣 —— 不同时间、不同患者的彩超报告序号、图像完全一致，部分 X 线摄影不仅出现 “黑片收费” 现象，还存在报告标注胸部检查但实际图像为手部的明显造假。此外，医院还被查出虚构职工医保门诊统筹服务、将烤瓷牙等自费项目串换为医保甲类的关节镜手术项目报销等问题。

周口庆康医院：资质造假 + 管理混乱 违规链条完整

周口市商水庆康医院的违规行为同样触目惊心，涉及违规医药费用 76.8 万元。这家医院不仅存在超标准收费、过度诊疗等问题，财务管理更是混乱不堪，无现金流水账、无银行对账记录等情况给监管核查带来极大阻碍。

检查发现，该院未配备具备放射治疗资质的医师，却通过所谓 “第三方公司远程阅片” 出具 CT 检查报告，而检查组实地核查后发现，合同标注的第三方公司地址实际是一家茶叶铺。更严重的是，医院 CT 收费数量远超设备实际影像记录，胶片收费也存在虚增情况，同时涉嫌虚构血浆 D - 二聚体等多项检验项目。在人员资质方面，不具备麻醉师执业资格的助理医师伪造麻醉记录签名，未取得影像诊断资质的人员违规从事超声诊断工作。病历抽查中还发现，不同患者同期住院的治疗项目、收费明细完全一致，部分患者每日体温记录毫无差异，虚假住院痕迹明显。

多部门联合惩戒 守牢医保基金安全线

针对检查发现的问题，国家医保局已指导属地医保部门迅速处置。郑州市医保部门已全额追回违规医保基金，解除与豫丰医院的医保服务协议，启动行政处罚程序，并将线索移交卫生健康部门，涉案医师执业资质已被暂停。

周口市的处置更为严厉：医保部门追回违规基金并解除医保协议，公安机关已立案调查；卫生健康部门对违规执业医师给予警告、没收违法所得及罚款处罚，对医院处以行政罚款；市场监管部门查实该院从无资质个人处购药的违法行为，依法没收违法所得并作出 2 倍罚款的行政处罚。

零容忍态度不变 持续严打欺诈骗保

国家医保局相关负责人表示，在全国严打欺诈骗保的高压态势下，这两家医院仍顶风作案，反映出部分医疗机构对医保基金监管规定的漠视。医保基金是群众健康保障的生命线，任何侵占行为都将受到严厉打击。

根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台的相关指导意见，伪造医学文书、虚构诊疗项目骗取医保基金的行为，已涉嫌违法犯罪。下一步，国家医保局将持续跟踪案件后续处置，确保违法者受到严惩，同时继续强化大数据监管能力，完善多部门联合执法机制，保持对欺诈骗保行为的 “零容忍” 态度，坚决守护好人民群众的 “看病钱”“救命钱”。