医保控费正式从住院延伸至门诊。近期，湖南、广东、北京等多地密集出台新规，明确推进基层医院门诊支付方式改革，以 “按人头付费” 替代传统 “按项目付费”，通过 “总额包干、结余留用、超支不补” 的机制，引导医疗机构从 “多开药、多检查” 转向 “预防为先、精准诊疗”，标志着我国基层医疗保障体系进入高质量发展新阶段。

政策密集落地 多地试点 “按人头付费” 新模式

11 月 28 日，湖南省人民政府办公厅发布试点方案，明确在全省 37 个县市区推行基层门诊统筹 “按人头付费” 改革，后续将全面铺开。此前，广东省已宣布自 2026 年 1 月 1 日起全省实施该政策，目前东莞、珠海等 18 个地市已完成试点；北京、浙江、江苏等地也纷纷跟进，将糖尿病、高血压等慢性病纳入按人头付费试点范围。

所谓 “按人头付费”，核心是医保部门根据基层医疗机构签约服务的参保居民数量，结合近 3 年门诊费用、就诊人次等数据，提前拨付年度 “包干服务费”。医疗机构需在该预算内完成签约居民的门诊诊疗、慢病管理、健康监测等服务，节约的医保资金可用于改善设备、提升服务，超支部分则自行承担。这种模式彻底改变了传统 “做一项检查、开一种药就结算一次” 的按项目付费逻辑，将医院利益与居民健康深度绑定。

在浙江，这项改革已初见成效。自 2019 年推行以来，该省医保基金支出年增速控制在 10% 以内，基层就诊率提升至 65% 以上，县域就诊率突破 90%，有效实现了 “小病不出社区、大病合理分流” 的分级诊疗目标。

改革核心：从 “治病” 到 “防病” 的利益重构

此次改革的背后，是我国门诊医疗费用快速增长的现实压力。国家卫健委数据显示，2023 年全国人均就诊 6.8 次，医院次均门诊费用连续 5 年上涨，从 2019 年的 290.8 元增至 2023 年的 361.6 元，医保基金支付压力持续加大。传统按项目付费模式下，部分医疗机构为追求收益，存在过度检查、重复开药等现象，既增加了患者负担，也造成医保资源浪费。

“按人头付费让医院从‘多做事赚钱’变成‘把人管好省钱’。” 对外经济贸易大学医保专家于保荣指出，新机制下，基层医院的核心任务转变为守护签约居民健康，通过加强慢性病管理、开展健康宣教、早期干预疾病等方式，减少不必要的门诊就医，从而实现成本控制与收益提升的双赢。

在湖南长沙县试点医院，记者看到，家庭医生团队正定期上门为高血压患者监测血压、调整用药，为老年人开展健康体检。“以前患者来了就开药，现在我们主动跟踪管理，签约居民的慢病控制率提升了 20%，门诊人次反而下降了 15%。” 该医院负责人介绍，改革后医院结余的医保资金，已用于购置便携式体检设备和开展中医理疗服务，服务能力显著提升。

患者体验升级：就医更便捷 负担更减轻

改革不仅改变了医院运营逻辑，也给患者带来实实在在的便利。国家卫健委同步要求，全国公立医疗机构取消门诊预交金，患者就诊时无需预先存钱，挂号、检查、开药等环节实开实收，支持医保直接结算、移动支付等多种方式，排队等候时间显著缩短。

“以前看病要带够押金，看完还要跑窗口退费，现在用医保卡直接结算自付部分，几分钟就能搞定。” 在郑州第六人民医院就诊的患者王先生说，取消预交金后，就医流程简化了不少。对于老年人、残疾人等特殊群体，医院还保留了现金支付、预存费用等传统方式，并增设专门结算窗口，保障不同群体的就医需求。

费用负担方面，多地明确取消慢特病门诊用药先行自付规定，居民医保高血压、糖尿病门诊用药医保支付比例进一步提高。广东、湖南等地还将按人头付费政策与家庭医生签约服务衔接，签约居民可享受优先就诊、慢病长处方、上门服务等增值权益，基层就医的吸引力持续增强。

监管与挑战：筑牢质量防线 破解执行难题

尽管改革成效初显，但如何平衡控费与医疗质量、解决基层服务能力不足等问题仍是关键。对此，医保部门建立了严格的考核监管机制，将诊疗规范、患者满意度、慢病控制率等指标纳入考核，确保医院不会为节省成本而推诿患者、减少必要治疗。

针对基层医疗机构服务能力参差不齐的现状，各地正加大投入力度，通过人才培训、设备更新、上级医院对口支援等方式提升基层诊疗水平。同时，部分地区探索 “按人头付费 + APG 点数法” 的组合模式，对门诊特病等复杂病例按病组付费，兼顾了控费效率与诊疗公平。

业内人士表示，门诊支付方式改革是一项系统工程，需逐步完善风险调整机制，根据参保人年龄、疾病构成等因素科学测算付费标准，避免因人口结构差异导致资金分配不公。随着改革的深入推进，基层医疗资源将得到优化配置，分级诊疗体系更加健全，最终实现医保基金可持续、医疗机构高质量发展、患者就医体验提升的多方共赢。

目前，全国已有 20 多个省份启动门诊支付方式改革试点，预计 2026 年底将实现基层医院全覆盖。这场深刻的利益重构，正推动基层医疗从 “规模扩张” 向 “质量提升” 转型，为全民健康筑牢基层防线。