医保基金是亿万群众的 “看病钱”“救命钱”，是守护民生健康的 “安全底线”。然而，不法分子却利欲熏心，将黑手伸向这一民生保障领域，瞄准老年人群体精心布局，形成从 “开药、收药、卖药” 的完整骗保闭环，疯狂蚕食医保基金。近日，上海检察机关公开曝光两起特大医保诈骗案，涉案金额合计超千万元，揭开了隐藏在医院周边、披着 “便民收药” 外衣的骗保黑幕，也彰显了监管部门重拳整治医保骗保、守护民生底线的坚定决心。

这两起案件中，不法分子构建了层级分明、分工明确的骗保产业链，“药农”“卡头”“核心收药人” 等角色环环相扣，将普通医保卡变成了敛财工具。其中，浦东新区王某团伙涉案金额达 860 余万元，从 2020 年 1 月至 2024 年 3 月，在长达四年多的时间里，持续实施医保诈骗。据办案检察官介绍，王某团伙的运作模式极具隐蔽性，其首要步骤便是在医院及社区卫生服务中心周边 “踩点”，专门搭讪经常就医配药的老年人，通过小额利诱，逐步拉拢组建起一支 “药农” 队伍。

“起初只是劝说老人在配自己所需药品时多配几盒，多出来的部分由他低价收购。” 办案检察官胡锦萍介绍，随着团伙规模扩大，王某开始向 “药农” 出具详细药单，明确指定可收购的药品种类，授意老人通过虚构病情、夸大症状等方式，欺骗医护人员开具指定药品。从一名涉案老人的就医记录中可清晰看到，其日常服用的是治疗乳腺癌、心脏病等疾病的药物，而此次虚开的三种药品均不在其常规用药范围内，纯粹为了倒卖牟利。

在这条黑产业链中，“卡头” 是连接 “药农” 与核心收药人的关键环节。他们大多由最初的 “药农” 转型而来，通过搜集亲属、朋友、熟人的医保卡，统一交给核心收药人开药，或亲自持多张医保卡辗转多家医院虚开药品，再加价转售给核心收药人，同时向医保卡提供者支付每次 200 元左右的报酬。“有些老人明知是虚开药品、骗取医保，但为了这点小额报酬，仍主动交出医保卡。” 胡锦萍表示，这种 “低门槛” 的利诱，让不少老年人沦为不法分子的 “工具人”。

王某团伙中，陈某受雇负责收购虚开药品并打包快递发往下家，涉案金额达 40 余万元；弯某则在明知药品来历不明的情况下，多次低价收购王某手中的药品，涉案药品价值达 15 万余元。2025 年 4 月，浦东新区人民法院作出一审判决，王某因犯诈骗罪被判处有期徒刑十三年，剥夺政治权利二年，并处罚金 25 万元；陈某、弯某分别被判处有期徒刑四年和三年缓刑，相关判决已生效。

另一起发生在嘉定区的医保诈骗案，作案手法更为隐蔽。被告人马某以幕后操控者的身份，发展多名一级收药人在固定场所 “坐地收药”，明确指定药品种类和收购价格，指使他人多开、虚开药品后收购，再通过物流加价转售，仅一年多时间就骗取医保基金 270 余万元。2025 年 9 月，马某因犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪，数罪并罚被二审法院判处有期徒刑七年，并处罚金 9 万元，其余涉案人员也均受到相应刑事处罚。

办案检察官梳理发现，不法分子之所以能屡屡得手，与医保政策的惠民特性被恶意利用密切相关。以上海职工医保政策为例，退休人员门诊开药时，在使用个人账户资金并自付 200 至 300 元起付线后，个人仅需支付 10% 至 15% 的费用，剩余部分均由医保统筹基金承担。一张 449.78 元的药品收费单据显示，老人个人仅支付 67.46 元，医保统筹基金支付 382.32 元。这种低自付比例，被不法分子视为 “牟利空间”，“药农” 们往往辗转多家医院，专挑自费比例最低的机构开药，累计形成大量虚开药品，最大化获取非法利益。

我国法律对医保骗保行为有着明确的惩处规定。最高法、最高检、公安部联合出台的指导意见明确，以非法占有为目的，使用他人医保卡冒名购药、虚开药品、转卖药品牟利等行为，均以诈骗罪定罪处罚。截至目前，两起案件中，检察机关已以诈骗罪对 31 名 “药农”“卡头” 提起公诉，相关人员被判处有期徒刑三年至拘役六个月不等的刑罚，部分涉案参保人员已主动退还违法所得。

针对案件暴露出的医疗机构超量开药、无指征开药等问题，上海检察机关已向医保部门提出检察建议，推动在辖区内所有医疗机构开展专项检查，追缴违规流失的医保基金。同时，检察机关深入社区开展法治讲堂，普及医保骗保的法律后果，引导群众增强法治意识，自觉守护医保基金安全。

医保基金的安全，关乎每一位群众的切身利益。此次两起特大医保诈骗案的查处和曝光，不仅打掉了多个犯罪团伙，更敲响了医保监管的警钟。未来，随着监管部门的常态化排查、技术手段的升级应用，以及群众法治意识的提升，医保骗保的生存空间将被持续压缩。唯有多方联动、从严监管、从严惩处，才能守住民生底线，让每一分医保基金都用在刀刃上，真正守护好群众的 “看病钱”“救命钱”。