医保基金安全防线持续筑牢。近日，国家医保局集中通报第三批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，辽宁抚顺博爱医院、贵州六盘水水矿医院等多家机构因虚构诊疗、串换项目等行为被严厉查处，涉案医生均被纳入医保“驾照式”记分管理，部分人员被终止医保支付资格。此次通报释放明确信号，医保监管已从机构层面延伸至个人责任，医生超量开药、虚构诊疗、协助冒名购药等特定行为成为全国重点监管对象，全方位精准监管体系加速成型。

此次通报的典型案例覆盖医院、村卫生室等不同层级机构，违规行为极具代表性。辽宁省抚顺市博爱医院被查出诱导他人虚假就医，将细胞浴、足浴等非医疗项目串换为中医诊疗项目医保结算，涉案医保基金5万余元，医保医师岳某被一次性记11分，暂停支付资格6个月，医院被解除医保服务协议并罚款27万余元。贵州省六盘水水矿医院存在医生休假期间仍有查房签名、康复治疗师虚构诊疗项目等问题，涉案医生张某某、董某分别被记11分、10分，医院被处以438万余元罚款。更值得警惕的是，基层医疗机构成为违规重灾区，重庆市潼南区某村卫生室医生何某通过虚计理疗项目、重复扫码结算等方式骗保，累计记分达12分，被终止医保支付资格，1年内不得登记备案。

随着监管力度不断加大，一批明确的医生违规行为被纳入重点整治清单。国家医保局明确，当前监管重点聚焦三类医务人员行为：一是虚构诊疗服务，包括伪造病历记录、虚假查房签名、未实施治疗却收费结算等；二是违规用药与结算，涵盖无正当理由超量开药、跨机构重复开药、将自费药品串换为医保药品结算等；三是协助欺诈骗保，如纵容冒名购药、为违规结算提供便利等。尤其针对“回流药”倒卖产业链，监管部门将超量开药行为作为核心切入点，要求年底前将50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管，2026年底实现重点监测药品全覆盖。

此次监管升级的核心突破在于“精准追责到人”。2025年起全面实施的医保“驾照式”记分管理制度成为重要抓手，参照机动车驾驶证12分制，对医生违规行为设定1至12分的差异化记分标准，记满12分将终止医保支付资格，且1至3年内不得重新备案。国家医保局已连续公布三批典型案例，20余名违规医务人员被记分处罚，其中多人因记满12分被终止资格，部分案件已移送公安部门追究刑事责任。这种“行政处罚+信用惩戒+刑事追责”的多重惩戒机制，彻底打破了以往“处罚到机构、责任难到人”的监管困境。

智能监管技术的全面应用为精准整治提供了硬核支撑。依托全国统一医保信息平台，各地正构建大数据监管模型，通过整合医保结算数据、药品追溯码、医生处方历史等信息，实现对异常行为的自动筛查预警。河北省创新增设回流药警示提醒模块，将涉嫌倒卖超过8盒药品的参保人列为重点监控对象；江西安远等地通过智能系统实现诊疗全环节追溯，让违规行为无所遁形。据统计，目前全国已归集药品追溯码超1000亿条，有力支撑了对超量开药、药品倒卖等行为的穿透式监管。

监管升级正在重塑医疗行业合规生态。对于医疗机构而言，此次整治推动行业从被动整改转向主动防控，多家医院已启动内部合规排查，重点梳理骨科、康复、肿瘤等高危科室的诊疗流程，明确医生处方权限与审核责任。对于医务人员来说，医保信用档案成为职业发展的“生命线”，违规成本大幅提升倒逼诊疗行为规范化。数据显示，自“驾照式”记分制度实施以来，全国医保违法违规案件发生率同比下降32%，医保基金流失态势得到有效遏制。

国家医保局相关负责人表示，2026年将持续加大飞行检查力度，实现所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并针对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查。同时明确，监管将严格区分合理诊疗与违规行为，对确因病情需要的超量开药、长期处方等合理需求放宽限制，避免“一刀切”监管影响群众正常就医。

业内专家指出，此次医保监管升级是推动医疗行业高质量发展的关键举措。随着精准监管体系的不断完善，既能守住医保基金安全底线，也能引导医疗机构回归“以患者为中心”的核心定位。未来，随着跨部门协同执法机制的深化，医保基金监管将实现从“事后查处”向“事前预警、事中干预”的全链条转变，为群众就医保障和医保制度可持续发展提供坚实支撑。