医保基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，为严厉打击欺诈骗保行为，规范基金使用秩序，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门明确定点医药机构、参保人员及相关中介三类主体的违规情形与处罚标准，形成全链条监管闭环，守护基金安全。

定点医药机构：严查串换项目、虚构服务等行为

定点医院、药店、诊所等机构是医保基金使用的关键环节，其违规行为主要包括五类：

一是串换药品、耗材或诊疗项目，虚记、多记、分解收费及重复结算；

二是诱导虚假就医、协助冒名购药，甚至组织骗保后倒卖药品；

三是伪造、篡改医学文书、处方及费用票据；

四是拒不配合监管检查，隐瞒、销毁数据或未按规定使用追溯码；

五是为非定点机构提供医保结算便利。

针对上述行为，处罚措施层层递进：首先责令退回违规医保基金，并处骗取金额 1 至 5 倍罚款；情节较重的，暂停医保结算 1 至 12 个月；情节严重者，解除定点协议并吊销执业资质；涉嫌犯罪的，直接移送公安机关追究刑事责任。

参保人员：冒名就医、套现倒卖将受重罚

参保个人违规主要涉及四类情形：冒名就医购药，转借、出租或出售医保凭证；伪造票据、证明以重复报销套取基金；使用医保购买非医疗用品，参与 “医保套现”；套取医保药品后倒卖牟利中国政府网。

个人违规处罚力度严格：责令退回违规基金，并处骗取金额 2 至 5 倍罚款；同时暂停医疗费用联网结算 3 至 12 个月；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任，形成 “不敢骗、不能骗” 的震慑效应。

中介及倒药团伙：组织骗保、倒卖数据必追责

针对医保倒药中介、非法团伙等第三方主体，重点打击两类行为：组织、协助他人骗保，充当 “医保倒药中介”；非法获取、贩卖医保结算数据青海省医疗保障局。

此类违规性质恶劣，处罚毫不手软：责令退回违规基金，处骗取金额 1 至 5 倍罚款，没收违法所得；一律直接移送公安机关，依法追究刑事责任，坚决斩断欺诈骗保利益链条。

容错机制体现监管温度

新规明确容错条款，兼顾监管刚性与柔性：2 年内初次违法、危害轻微，且及时主动改正并退回基金的，可依法不予处罚；主动开展自查整改的，可从轻或减轻处罚，引导相关主体主动合规、自我纠错中国政府网。

医保部门表示，将持续依托大数据监测、专项检查等方式强化监管，推动形成 “机构自律、个人守法、社会监督” 的良好氛围，切实守护医保基金安全，保障参保群众合法权益。