2026年4月起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。国家医保局近日对该细则作出权威解读，明确以更精细的操作标准、更严厉的打击手段，守护医保基金安全。

细化违法认定，破解“主观故意”取证难

过去五年，全国医保部门通过协议处理、行政处罚等方式追回资金约1200亿元，智能监管挽回损失95亿元，监管“宽松软”局面初步扭转。但实践中，欺诈骗保的“主观故意”往往难以直接取证。新出台的细则为此确立了“客观行为推定”原则——只要医药机构或个人存在诱导住院、虚假宣传、赠送财物等客观行为，即可推定为骗保，除非能自证清白。

同时，细则对DRG/DIP付费改革中出现的“高套病组”、篡改病例分型等新型违规行为，也明确了认定和处罚依据，填补了制度空白。

重拳打击“回流药”与诱导住院

国家医保局基金监管司司长顾荣指出，细则针对典型突出问题划出红线。一是严打以“车接车送、减免费用、送米面油”等方式诱导就医骗保，此类行为可直接认定为欺诈骗保。二是重点斩断倒卖“回流药”黑色链条：医药机构组织收购倒卖医保药品的，认定为骗保；药贩子长期收购销售医保药品的，同样以骗保论处。三是明确医务人员在明知他人骗保时仍配合开药（如不核对多张医保凭证），属于“协助他人冒名就医”，将被追责。

对于参保人员，细则规定：转卖医保支付的药品、耗材，或超量购药转卖，均可认定为骗保。此外，药品追溯码正式成为执法取证依据，为精准打击“回流药”提供技术利器。

轻微不罚与信用管理并举

在严厉惩处骗保的同时，细则也体现宽严相济。对违法行为轻微并及时改正、未造成危害后果的，不予行政处罚；初次违法且后果轻微的，可免予处罚。

信用管理方面，2025年起已对医药机构相关责任人实施“驾照式记分”，暂停或记分处理一批违规人员。细则进一步要求建立参保人员分级信用管理机制，根据违法情节采取法治教育、限制就医范围、加强审核等措施，实现惩戒极少数、教育大多数的治理效果。

国家医保局表示，下一步将推动监管从“个案处理”向“系统治理”升级，以科技赋能、制度完善，坚决把每一分“看病钱”都用在刀刃上。